Cefalea.

«En pacientes con dolor de cabeza, solicitar exploraciones complementarias con el ánimo de encontrar cualquier cosa, no está justificado; esto es pescar, no diagnosticar» JM Blau 1986.

INTRODUCCIÓN:

Los dolores de cabeza y las algias faciales son un motivo de consulta muy frecuente tanto en atención primaria como en urgencias. Lo principal será identificar aquellas que son síntomas de un proceso grave, siendo para ello la anamnésis la principal herramienta, que nos permitirá diferenciarla de la cefalea tensional o la migraña que son entidades más frecuentes.

Además de la anamnesis, es muy importante realizar una exploración física básica que nos sirva, en muchos casos, para confimar la ausencia de signos de causa orgánica, ahorrándonos así explroaciones costosas innecesarias; en tros casis, para bojetica focalidades que nos hagan sospechar la existencia de un proceso subyacente más grave.

Otro aspecto importante es conocer el estado psíquico y los hábitos de vida del paciente, lo cual es importante de cara al diagnóstico y tratamiento

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS (IHS 1988):

1. Migraña con y sin aura
2. Cefalea de tensión episódica y crónica.
3. Cefalea histamínica de Horton y hemicraneal paroxística crónica.
4. Miscelánea de cefalea no asociada a lesión estructural.
   • Cefalea punzante.
   • Cefalea por compresión externa.
   • Cefalea por estímulos fríos.
   • Cefalea benigna de la tos.
   • Cefalea benigna por ejercicio físico.
   • Cefalea asociada a la actividad sexual.
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal agudo y crónico.
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares.
   • Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda.
   • Hematoma intracraneal.
   • Hemorragia subaracnoidea.
   • Malformación vascular sin ruptura.
   • Ateritis de la temporal.
   • Dolor arterial carotideo o vertebral (disección carotídea).
   • Trombosis venosa.
   • Hipertensión arterial.
   • Otras.
7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular.
   • Por variaciones de presión de LCR.
   • Infección.
   • Neoplasia.
   • Otras.
8. Cefalea asociada a la ingestión o supresión de substancias.
9. Cefalea asociada a infección no cefálica.
10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos.
11. Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oído, nariz, dientes, boca y otras estructuras faciales o craneales.
12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por desaferenciación.
13. Cefalea psicógena y otras no clasificables.

La cefalea representa el 25% de las consultas en Atención Primaria. Es de mucha utilidad saber que más del 80% de los pacienees que consulta por dolor de cabeza, tanto al generalista como al neurólogo, padeceran una cefalea de tipo tensional o de tipo migraña. Por tanto, lo primero que hay que hacer es descartar de entrada que se trate de un proceso grave: Proceso expansivo craneal, Patologia vascular cerebral, Arteritis de la temporal, Meningo-Encefalitis.

ANAMNESIS BÁSICA:

Para ello hay que seguir un protocolo diagnóstico, donde la anamnesis es fundamental. Es conveniente dejar los primeros minutos que el enfermo hable libremente de su dolencia. RD Joynt dijo: «si usted dispone de 30 minutos para diagnosticar un dolor de cabeza, utilice 29 en la anamnesis».

1. Momento de inicio: ¿Cuándo? ¿Cómo?
2. Forma de instauración: Aguda o Progresiva.
3. Evolución: Duración y Frecuencia de los episodios.
4. Localización: Craneal/Facial, Localizada/Difusa.
5. Cualidad del dolor: Punzante, constrictivo, opresivo/peso/banda/tirante, eléctrico, pulsátil, estallido, expansivo, mal definido/abigarrado/sorprendente.
6. Intensidad: ¿Interfiere en las actividades de la vida diaria? ¿Cambia el humor? ¿Despierta por las noches?
7. ¿Tiene diferentes tipos de cefalea?
8. Factores desencadenantes, agravantes y aliviantes: Ansiedad, estrés, luz, menstruación, alimentos, cambio del tiempo, tos, ejercicio…
9. Fenómenos precedentes o acompañantes: Aura, náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, lagrimeo, rinorrea, polimialgia, claudicación mandibular, fiebre.
10. Tratamientos previos.
11. Anamnesis general: Tensión arterial, Temperatura y Estado de ánimo.
12. Anamnesis familiar.
13. Anamnesis interpretativa: ¿Qué piensa usted de su dolor? ¿Que miedos tiene? ¿Por qué consulta ahora? ¿Exige exploraciones concretas?

EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA:

• Tensión arterial.
• Nivel de conciencia.
• Signos meníngeos.
• Pupilas, fondo de ojo: La valoración de un fondo de ojo debería realizarse de rutina en una consulta de AP cuando se valora cualquier cefalea.
• Asimetrías faciales.
• Reflejo bicipital, rotuliano y cutáneo plantar.
• Coordinación (test dedo nariz, prueba de Romberg, marcha).

SIGNOS DE ALARMA ANTE UNA CEFALEA:

Cuando se combinan los signos presentados a continuación, las posibilidades de padecer un proceso grave aumentan notablemente.

1. Cefalea de reciente aparación y de carácter progresivo, sobre todo si no se puede enmarcar en ninguno de los tipos clásicos (cefalea tensional o cefalea migrañosa).
2. Cefalea que aparece a partir de los 50 años.
3. Cefalea desencadenada por el esfuerzo físico, maniobra de Valsalva o cambios posturales.
4. Cefalea que aumenta rápidamente en frecuencia o intensidad.
5. Cefalea de presentación repentina/brusca de gran intensidad.
6. Cefalea asociada con clínica o hallazgos neurológicos exploratorios (a excepción de aquellos episodios típicos de migraña).
   • Alteración progresiva de carácter o conducta.
   • Focalidad neurológica.
   • Pérdida del conocimiento.
   • Signos de hipertensión craneal.
   • Crisis epilépticas.
   • Cefalea tipo vascular de localización fija y aura atípica.
7. Cefalea asociada con clínica o hallazgos exploratorios sistémicos (palpación dolorosa y sin pulso de la arteria temporal superficial, fiebre…).

CEFALEA TENSIONAL:

La cefalea tensional puede ser episódica o crónica, siendo ésta última motivo de consulta debido a la duración del proceso. Es el tipo más frecuente de dolor de cabeza, el 10% de la población padece cefalea tensional crónica, de predominio femenino y a partir de los 30 años de edad. Frecuentemente, hay antecedentes familiares de cefalea tensional y migraña. Puede acompañarse de anorexia y leve estado nauseoso, los vómitos son excepcionales. Puede haber fotofobia o sonofobia soportables.

En la fisiopatólogía de la cefalea tensional pueden intervenir tanto factores humorales centrales, psicológicos, vasculares, como la contracción de la musculatura. Antiguamente, se consideraba a la contractura muscular el factor etiológico principal, pero no siempre es así.

Criterios diagnósticos de la cefalea tensional:

– Crónica: Cefalea más de 15 días al mes durante 6 meses.

– Episódica: Al menos 10 ataques de entre 30 min y 7 días y no más de 15 días al mes.

El dolor ha de tener al menos dos de las siguientes características:

• Bilateral o nucal.
• Opresivo, tirante, punzante, no pulsátil.
• Cuero cabelludo hipersensible.
• No tan intenso como para impedir por completo la actividad diaria.
• No aumenta con el movimiento y la actividad física de rutina.

La exploración neurológica es normal. Solo observaremos en la exploración un dolor o hipersensibilidad en los músculos cráneo – cervicales.  La analítica general puede ser útil en el caso de que no tengamos una reciente para tener una referencia. Sin embargo, el resultado de la exploración negativa, refuerza la condicición de benignidad, NO siendo necesarias más exploraciones costosas sobreañadidas en el caso de la cefaela tensional y la migraña.

«En pacientes con dolor de cabeza, solicitar exploraciones complementarias con el ánimo de encontrar cualquier cosa, no está justificado; esto es pescar, no diagnosticar».

Tratamiento:

Hay que ser cuidadoso, exige un abordaje tanto psicologico como farmacológico. Se ha demostrado que el abuso de analgésicos utilizados en el tratamiento de un dolor de cabeza tensional episódica o de una migraña puede derivar en un cuadro de cefalea tensional cróncia diaria.

Psicológico: Detectar ansiedad, estrés y explicar la naturaleza benigna del proceso.

Farmacológico: Analgésicos menores para las reagudizaciones, durante un breve periodo. La amitriptilina puede ser útil en el caso de la cefalea tensional crónica aunque no exista sintomatología depresiva asociada.

MIGRAÑA:

Es la cefalea vascular crónica más frecuente. Tiene antecedentes familiares y predomina en el sexo femenino, la edad de inicio suele estar entre los 10 y los 30 años.

Clínica:

• Cefalea recurrente de horas de duración (4-72h) e intervalos libres de días a meses de duración.
• Hemicraneal y pulsátil.
• Acompañada de sintomatología vegetativa (anorexia, nauseas, vómitos, fotobofia y/o sonofobia).
• En ocasiones, fenómenos neurológicos focales (aura viscual, sensitiva, motora).
• Alteraciones anímicas.
• Empeora con la activida física.

Como siempre hay que hacer una correcta anamnesis y exploración física con fondo de ojo incluido. En una migraña, cuando se detecten  cambios en la frecuencia o intensidad de las crisis, es más importante identificar esos nuevos desencandenantes que valorar otras posibles causas sobreañadidas de cefalea.

El abordaje terapéutico de una migraña consiste en descubrir y evitar  los posibles factores desenadenantes, tratar las crisis agudas y establecer un tratamiento preventivo cuando esté indicado. Pero antes, definamos los dos tipos de migraña que existen: Migraña sin aura y Migraña con aura.

Migraña sin aura:

1. Duración de los episodios entre 4 y 72 horas.
2. Cefalea con al menos dos de las características siguientes:
   • Localización unilateral
   • Pulsátil.
   • Intensidad moderada o severa.
   • Empeora con la actividad física.
3. Presenta nauseas/vómitos; Fotofobia/sonofobia.
4. Presentar al menos 5 episodios con los criterios expuestos anteriormente.
5. Cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
   • Historia clínica y exploración física no sugieren ninguna alteración orgánica subyacente.
   • En caso de sugerirla, se ha descartado mediante exploraciones complementarias.
   • En caso de presentar alguna alteración orgánica subyacente, la cefalea no aparece por vez primera con relación temporal a esta alteración.

Migraña con aura:

1. El aura ha de cumplir con al menos tres de las siguientes características:
   • Uno o más síntomas de aura, completamente reversibles, que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
   • Al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente, durante más de 4 minutos, o aparecen dos sintomas o más sucesivamente.
   • Ningún síntoma de aura dura más de 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.
   • La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 mintuos (puede empezar antes o después del aura).
2. Presentar al menos 2 episodios que cumplen el criterio anteriormente citado.
3. Se deber cumplir al menos una de las siguientes características:
   • Historia clínica y exploración física no sugieren ninguna alteración orgánica subycente.
   • En caso de sugerirla, se ha descartado mediante exploraciones complementarias.
   • En caso de presentar alguna alteración orgánica subyacente, la cefalea no aparece por vez primera con relación temporal a esta alteración.
4. Se considera aura típica cuando además de cumplir todos los puntos anteriores, presenta uno o más de los siguientes síntomas:
   • Molestias visuales
   • Parestesias unilaterales, adormecimiento, o los dos.
   • Debilidad unilateral.
   • Afasia o dificultad del habla no clasificable.

Nota: Aura atípica:

• Migraña hemipléjica familiar (aura motora)
• Migraña basilar (el aura se origina en el tronco de la basilar)
• Migraña retiniana (escotomas o amaurosis)

Tratamiento:

CONTINUARÁ…….