Tromboembolismo pulmonar (TEP)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

Constituye la tecera causa de morbimortalidad de etiología cardiovascular tras el infarto de miocardio y el ACV. La angiografia TC pulmonar constituye el standar de referencia su diagnóstico. Se analizan las arterias principales, lobares, segmentarias y subsegmentarias; donde se observarán los vasos con defectos de repleción intraluminales. Desde la introducción del TC helicoidal, los casos estudiados por TC han aumentado desde un 9 al 83%, mientras que la gammagrafía ha disminuido desde un 87 a 17%. Ante la gran demanda de estudios, es necesario una visión integral de esta patología para que no se sospeche la enfermedad en exceso ni tampoco que se queden casos sin diagnosticar.

VALORACIÓN CLÍNICA:

El diagnóstico clínico puede ser difícil por la inespecífico de la clínica: Dolor torácico, Disnea, Hemoptisis, Síncope. En la gasometría puede haber hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria, aumento del gadiente A-a.

Ante estos hallazgos inespecíficos y la gran demanda acutal de estudios, es importante tener en cuenta los factores de riesgo, la clínica y estratificar adecuadamente el riesgo de padecer TEP.

FR ETE

Sintomas

Para estratificar el riesgo de padecer TEP usamos escalas, como por ejemplo la Escala de Wells o Ginebra

6v40n12-13068802tab04.

DÍMERO D:

Se detecta por técnicas de Ac monoclonales (Elisa, Turbimetría) y expresa la presencia en sangre de productos de degradación de la fibrina. Se eleva en numerosas causas (Insuf. cardíaca, Insuf. Renal, Traumatismos, Cáncer, Inflamación, Isquémicas, etc.) pero es muy raramente negativo en la ETE (menos del 0,75%) . Por ello, tiene alta sensibilidad, es decir, sirve para descartar la enfermedad tromboembólica en pacientes con probabilidad baja o intermedia. Importante: El Dímero D negativo no excluye la posiblidad de TEP en pacientes con Alta probabilidad de TEP.

Ante todo Dímero D elevado y en pacientes con Alta probabilidad diagnóstica, se pedirá una prueba de imagen complementaria.

Cusas que elevan el DIMERO D.

  1. Enfermedad arterial tromboembólica: ICTUS, Infarto de miocardio, FA, trombo intracardiaco…
  2. Trombososis venosa profunda.
  3. Tromboembolismo pulmonar.
  4. Coagulación intravascular diseminada.
  5. Preeclampsia y eclampsia.
  6. Alteración de la fibrinolisis, uso de agentes trombolíticos.
  7. Enfermedad cardiovascular, fallo congestivo.
  8. Infección severa, sepsis, inflamación, SRIS.
  9. Cirugía, Traumatismo (isquemia tisular, necrosis).
  10. Malformaciones venosas.
  11. Enfermedad hepática severa (aclaramiento disminuido).
  12. Proceso maligno
  13. Enfermedad renal, Sd. Nefrótico, IR Aguda, IR Crónica y enfermedad cardiovascular subyacente.
  14. Embarazo Normal.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Se realiza para descartar infarto o pericarditis y buscar signos de sobrecarga derecha (S1Q3T3, BRD, Inversion ondas T V1-V4) o arritmias (FA, Flutter, Taquicardia Sinusal). Los hallazgos tienen poca S y E.

ANGIO-TC DE TÓRAX.

La TC podemos es una técnica de gran disponibilidad que nos permite visualizar directamente el trombro, detectar signos asociados a elevada mortalidad, como el fallo ventricular derecho, y descartar otras etiologías.

Con la introducción del TC multicorte podemos valorar inclusive la trombosis de arterias subsegmentarias, aunque es poco frecuente y existen dudas en cuanto a su importancia clínica, considerándola solamente significativa cuando existen signos de fallo cardíaco derecho.

OTRAS PRUEBAS:

Doppler de miembros inferiores:  A veces se usa para el diagnóstico de TEP.  El razonamiento es que si encontramos signo de TVP, la trataremos de forma similar al TEP. Existe controversia debido a los falsos positivos que serán tratados como TEP de manera innecesaria, con los riesgo que conlleva, y la escasa correlación que existe. En un estudio, solo el 29% de los pacientes diagnosticados de TEP (mediante angiografía o Gammagrafía V/P) habían sido diagnosticados de trombosis venosa mediante maniobras de compresión.

Gammagrafía de ventilación-perfusión: Útil en pacientes alérgicos al contraste. Es sobre todo útil para confirmar en pacientes con alta probabilidad con clínica compatible y para descartar TEP en pacientes si la gammagrafía es normal.

Arteriografía: Constituye el gold standar. Se ha reemplazado por la TC. Se puede usar para el tratamiento de TEP masivos.

Resonancia Magnética: No se usa. Se podría usar en casos muy especiales (embarazada y alérgica al contraste) y siempre y cuando otras técnicas (eco y gammagrafía) no hayan sido resolutivas.

EN RESUMEN: En urgencias el primer escalón es excluir el TEP con el Dímero D y la probabilidad clínica. Se obvia en pacientes con probabilidad alta, donde el Dímero D no evita otras pruebas.

El segundo escalón es la confirmación del TEP con el angio TC y/o la eco venosa.

TRATAMIENTO:

– HBPM (enoxaparina) y Anticoagulantes orales (acenocumarol)

– Trombolítico (estreptokinasa…) más eficaces que la HBPM en las primeras 24h. Útil en:

  1. Embolismo pulmonar masivo con shock, hipotensión, hipoxemia grave, fallo cardiaco derecho.
  2. Enfermos con embolismo pulmonar submasivo y mal estado clínico por tener enfermedad pulmonar cardiaca o pulmonar de base que no soporten la repetición del TEP.
  3. Prevención del Sd. postflebítico en pacientes con antecedentes de grandes trombosis iliofemorales recientes.

– Pentasacáridos Fondoparinux. Vm larga, biosiponibildad por vía sc proxima el 100%.

– Filtro de vena cava: Enfermos con contraindicaciones de la terapéutica anticoagulante y hemorragia mayor durante el tratamiento anticoagulante, con riesgo elevado de padecer o han desarrollado una TVP o TEP; y en aquellos con recurrencia de TEP a pesar de estar bajo correcto tratamiento.

– Trombolectomía quirúrgica: Pacientes seleccionados. Alta mortalidad, requiere medio hospitalario especializado.

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