Apendicitis.

Paciente varón de 26 años que acude a urgencias a las 01:30 de la madrugada. Refiere dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha (FID). El dolor comenzó la tarde anterior localizado en epigastrio y se ha ido lateralizando con la evolución, es continuo y en aumento a pesar de analgesia con ibuprofeno. El dolor se incrementa con el taloneo de la marcha. Nauseas sin vómitos. Deposiciones normales. Refiere anorexia y malestar general.

Tª 38,2ºC ; TA 100/70 ; FC 95 lat/min ; Sat o2 98%.

Exploración: Abdomen doloroso en FID, Blumberg positivo.

Analítica: Discreta leucocitosis (14.000). Resto no significativo.

Radiografía abdominal: Normal.

Se procede a realizar ecografía abdominal. Se observa lo siguiente

Sección axial. Diámetro máxmimo >6 mm, significativo para apendicitis.

Sección longitudinal del apéndice cecal, está no compresible, aperistáltico

Apéndice en longitudinal e íleon en axial. Ambos se diferencian porque el íleon conserva el peristaltismo.

APENDICITIS AGUDA:

Presentación clínica: Fiebre, Nauseas y vómitos, Dolor en FID y Blumberg positivo, Alteración del hábito intestinal (diarrea, tenesmo), Leucocitosis.

Aunque la apendicitis se considera un diagnósico clínico, hay que remarcar que los signos y síntomas que la defininen, presentan una baja fiabilidad clínica. Los datos de laboratorio presentan un 85% de Sensibilidad, pero menos de un 60% de Especificidad y en la valoración por parte del cirujano se detectan series de hasta un 40% de error diagnóstico, produciéndose apendicectomías negativas sobre todo en mujeres y niños. La sensibilidad y especificidad de la ecografía ronda el 86% y 81%, mientras que para la TAC es de un 95% y 94%  aprox. Es hora de dejar de considerar la apendicitis como un diagnóstico meramente clínico. Sin embargo, existe fuerte controversia sobre la demanda y utilización de las técnicas y los resultados obtenidos en la práctica diaria hospitalaria. Esto es debido a que la indicación de técnicas de imagen no está correctamente establecida y que se deber mejorar y generalizar el entrenamiento en el diagnóstico por imagen.

Ecografía: Se debe preguntar al paciente el punto de máximo dolor y empezar ahí la exploración, ya que es esta zona donde suele subyacer la patología. La exploración debe seguir la compresión gradual, así se desplaza el aire y se minimiza el dolor de las compresiones y descompresiones repetidas. En caso de no encontrarlo, se pueden hacer barridos desde nivel subhepático siguiendo el colon descendente y buscando la salida del apéndice. Importante localizar los vasos pélvicos, el apéndice los cruza por encima y caudalmente al íleon. Finalmente conviene explorar el resto del abdomen y descartar otros procesos.

Diagnóstico apendicitis aguda:

1). Estructura tubular en capas, rígida, no compresible, aperistáltica y que termina en fondo ciego.

2). Diámetro > 6 mm es diagnóstico.

3). Otro signo es la visualización de apendicolito (alto VPP – Imagen hiperecogénica con sombra posterior).

4). Signos indirectos: Infiltración de la grasa adyacente, líquido libre periapendicular, engrosamiento del ciego o del íleon, aumento de señal doppler en la pared del apéndice, adenopatías regionales.

Si el apéndice se perfora puede incluso dejar de ser visible y formar un plastrón apendicular, definido por una región hipoecogénica en el seno de una serosa hiperecogénica donde se podría llegar a visualizar restos del apéndice. La visualización de un apéndice normal, aunque requiere entrenamiento y experiencia, descarta patología.

Recurriremos al TAC cuando tengamos dudas con la ecografía o directamente si se trata de una anciano (tienen escaso riesgo por radiación), paciente muy obeso (mala transmisión) o pacientes muy doloridos (evitar yatrogenia). Realizamos TAC limitada a FID con cortes pélvicos de 5 mm. Algunos prefieren hacerlo primero sin CIV y en caso de no diangosticar el apéndice otro con contraste iv (120 -150 ml a 2-3ml/s), otros optan directamente por la aplicación de contraste; siendo el criterio diagnósico más utilizado un apéndice que capta contraste y que posee > 6 mm de diámetro con afectación de la grasa adyacente. Es importante informar de la localización del apéndice o de la existencia de procesos como flemones o abscesos para ayudar al cirujano a tomar la mejor conducta terpéutica.

TC sin civ. Apéndice engrosado de hasta 12 mm con infiltración de la grasa peri-apendicular.

Se observa el apendice aumento de calibre y con las paredes engrosadas y realzadas tras la administración de contraste intravenoso.

Más imágenes:

Marcado aumento de calibre del apéndice con contenido en su interior.

Salida del apéndice cecal desde el ciego. Observar el apendicolito y engrosamiento distal con contenido.

Apendicolito en extremo distal del apéndice. Engrosamiento mural, aumento de calibre y contenido en el interior del mismo.

Se observa el apéndice que ha perdido la morfología tubular y en su porción distal forma una masa o plastrón mal definida con infiltración de la grasa pericecal, la cual trata de contener la inflamación y mircoperforación que se puede haber producido.

Operado de apéndice hace un año. Acude a urgencias por dolor en Flanco derecho. Se observa un muñon apendicular inflamado con infiltración de la grasa adyacente, además de apendicolito en su interior.

Bibliografía:

http://radiopaedia.org/articles/appendicitis

Monografía SERAM 2006: Radiología de Urgencias, temas de actualidad.

Middleton – Ecografía. Abdomen General, Diagnóstico de apendicitis, pag 224-227.

Acerca de Víctor Federico Cáceres Filippon

Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.