Apendicitis.

Paciente varón de 26 años que acude a urgencias a las 01:30 de la madrugada. Refiere dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha (FID). El dolor comenzó la tarde anterior localizado en epigastrio y se ha ido lateralizando con la evolución, es continuo y en aumento a pesar de analgesia con ibuprofeno. El dolor se incrementa con el taloneo de la marcha. Nauseas sin vómitos. Deposiciones normales. Refiere anorexia y malestar general.

Tª 38,2ºC ; TA 100/70 ; FC 95 lat/min ; Sat o2 98%.

Exploración: Abdomen doloroso en FID, Blumberg positivo.

Analítica: Discreta leucocitosis (14.000). Resto no significativo.

Radiografía abdominal: Normal.

Se procede a realizar ecografía abdominal. Se observa lo siguiente

Sección axial. Diámetro máxmimo >6 mm, significativo para apendicitis.

Sección axial. Diámetro máxmimo >6 mm, significativo para apendicitis.

Sección longitudinal del apéndice cecal, está no compresible, aperistáltico

Sección longitudinal del apéndice cecal, está no compresible, aperistáltico

Apéndice en longitudinal e íleon en axial. Ambos se diferencian porque el íleon conserva el peristaltismo.

Apéndice en longitudinal e íleon en axial. Ambos se diferencian porque el íleon conserva el peristaltismo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APENDICITIS AGUDA:

Presentación clínica: Fiebre, Nauseas y vómitos, Dolor en FID y Blumberg positivo, Alteración del hábito intestinal (diarrea, tenesmo), Leucocitosis.

Aunque la apendicitis se considera un diagnósico clínico, hay que remarcar que los signos y síntomas que la defininen, presentan una baja fiabilidad clínica. Los datos de laboratorio presentan un 85% de Sensibilidad, pero menos de un 60% de Especificidad y en la valoración por parte del cirujano se detectan series de hasta un 40% de error diagnóstico, produciéndose apendicectomías negativas sobre todo en mujeres y niños. La sensibilidad y especificidad de la ecografía ronda el 86% y 81%, mientras que para la TAC es de un 95% y 94%  aprox. Es hora de dejar de considerar la apendicitis como un diagnóstico meramente clínico. Sin embargo, existe fuerte controversia sobre la demanda y utilización de las técnicas y los resultados obtenidos en la práctica diaria hospitalaria. Esto es debido a que la indicación de técnicas de imagen no está correctamente establecida y que se deber mejorar y generalizar el entrenamiento en el diagnóstico por imagen.

Ecografía: Se debe preguntar al paciente el punto de máximo dolor y empezar ahí la exploración, ya que es esta zona donde suele subyacer la patología. La exploración debe seguir la compresión gradual, así se desplaza el aire y se minimiza el dolor de las compresiones y descompresiones repetidas. En caso de no encontrarlo, se pueden hacer barridos desde nivel subhepático siguiendo el colon descendente y buscando la salida del apéndice. Importante localizar los vasos pélvicos, el apéndice los cruza por encima y caudalmente al íleon. Finalmente conviene explorar el resto del abdomen y descartar otros procesos.

Diagnóstico apendicitis aguda:

1). Estructura tubular en capas, rígida, no compresible, aperistáltica y que termina en fondo ciego.

2). Diámetro > 6 mm es diagnóstico.

3). Otro signo es la visualización de apendicolito (alto VPP – Imagen hiperecogénica con sombra posterior).

4). Signos indirectos: Infiltración de la grasa adyacente, líquido libre periapendicular, engrosamiento del ciego o del íleon, aumento de señal doppler en la pared del apéndice, adenopatías regionales.

Si el apéndice se perfora puede incluso dejar de ser visible y formar un plastrón apendicular, definido por una región hipoecogénica en el seno de una serosa hiperecogénica donde se podría llegar a visualizar restos del apéndice. La visualización de un apéndice normal, aunque requiere entrenamiento y experiencia, descarta patología.

Recurriremos al TAC cuando tengamos dudas con la ecografía o directamente si se trata de una anciano (tienen escaso riesgo por radiación), paciente muy obeso (mala transmisión) o pacientes muy doloridos (evitar yatrogenia). Realizamos TAC limitada a FID con cortes pélvicos de 5 mm. Algunos prefieren hacerlo primero sin CIV y en caso de no diangosticar el apéndice otro con contraste iv (120 -150 ml a 2-3ml/s), otros optan directamente por la aplicación de contraste; siendo el criterio diagnósico más utilizado un apéndice que capta contraste y que posee > 6 mm de diámetro con afectación de la grasa adyacente. Es importante informar de la localización del apéndice o de la existencia de procesos como flemones o abscesos para ayudar al cirujano a tomar la mejor conducta terpéutica.

Apendicitis.

TC sin civ. Apéndice engrosado de hasta 12 mm con infiltración de la grasa peri-apendicular.

Se observa el apendice aumento de calibre y con las paredes engrosadas y realzadas tras la administración de contraste intravenosos

Se observa el apendice aumento de calibre y con las paredes engrosadas y realzadas tras la administración de contraste intravenoso.


 

Más imágenes:

Marcado aumento de calibre del apéndice con contenido en su interior.

Marcado aumento de calibre del apéndice con contenido en su interior.

Salida del apéndice cecal desde el ciego. Observar el apendicolito y en engrosamiento distal con contenido.

Salida del apéndice cecal desde el ciego. Observar el apendicolito y engrosamiento distal con contenido.

Apendicolito en extremo distal del apéndice. Engrosamiento mural, aumento de calibre y contenido en el interior del mismo.

Apendicolito en extremo distal del apéndice. Engrosamiento mural, aumento de calibre y contenido en el interior del mismo.

Se observa el apéndice que ha perdido la morfología tubular y en su porción distal forma una masa mal definida con infiltración de la grasa pericecal, la cual trata de contener la inflamación y mircoperforación que se puede haber producido.

Se observa el apéndice que ha perdido la morfología tubular y en su porción distal forma una masa o plastrón mal definida con infiltración de la grasa pericecal, la cual trata de contener la inflamación y mircoperforación que se puede haber producido.

Operado de apéndice hace un año. Acude a urgencias por dolor en Flanco derecho. Se observa un muñon apendicular inflamado con infiltración de la grasa adyacente, además de apendicolito en su interior.

Operado de apéndice hace un año. Acude a urgencias por dolor en Flanco derecho. Se observa un muñon apendicular inflamado con infiltración de la grasa adyacente, además de apendicolito en su interior.

 

 

 

 

Bibliografía:

http://radiopaedia.org/articles/appendicitis

Monografía SERAM 2006: Radiología de Urgencias, temas de actualidad.

Middleton – Ecografía. Abdomen General, Diagnóstico de apendicitis, pag 224-227.

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Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.

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Publicado en Abdomen, Caso de la Semana
2 comments on “Apendicitis.
  1. Carmen dice:

    Hola,
    Soy una estudiante de medicina de 6º, futura compañera tuya. Hace varios meses una amiga me descubrió tu blog cuando estábamos preparándonos la radiografía de tórax para un examen. Ahora recurro a él cada vez que tengo dudas en radiología y, no lo solo eso, sino que también me ayuda mucho a aprender clínica y un montón de datos más de medicina. Además, cada vez que entro acabo sumergida leyendo un montón de entradas porque me acaban pareciendo todas muy interesantes y muy amenas. Quiero darte las gracias por lo que haces, es muy útil, y darte la enhorabuena porque se nota que le pones cariño y el resultado es muy bueno.
    Seguiré por aquí 🙂
    Un saludo!

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