Signos precoces en TC sin contraste y protocolo del código ICTUS.

 CASO 1:

Paciente con disminución de la conciencia y alteraciones de habla. El cuadro parece progresivo. Dislipemia y Diabetes Mellitus tipo II como antecedentes personales.

Ribete insular derecho + hipoatenuación del núcleo Lenticular derecho

Ribete insular derecho + hipoatenuación del núcleo Lenticular derecho. Se está produciendo una lesión isquémica y el edema citotóxico resultante impide una normal diferenciación entre las sustancia gris (que se debería ver blanca) y la sustancia blanca (que se debería ver gris) en la zona de la ínsula. Comparar con lado contralateral.

Se presentan las dos zonas insulares, que es la región del cerebro que podemos identificar adyacente a la cisura de Silvio. La flecha ROJA indica el ribete de sustancia gris (que se blanco con TC) el cual está ausente en el lado derecho "Signo del Ribete Insular", La muesca AZUL muestra la afectación del Lenticular derecho y las líneas NARANJAS muestra la Cápsula externa, que es sustancia blanca (que se ve gris en TC) y la cual no se diferencia bien de la ínsula en región derecha.

Se presentan las dos zonas insulares, que es la región del cerebro que podemos identificar adyacente e interior a la cisura de Silvio. La flecha ROJA indica el ribete de sustancia gris (que se ve blanco con TC) el cual está ausente en el lado derecho “Signo del Ribete Insular”, La muesca AZUL muestra la afectación del Lenticular derecho y las líneas NARANJAS muestran el “camino” que constituye la Cápsula Externa Izquierda que es normal, es sustancia blanca (que se ve gris en TC); sin embargo, en el hemisferio derecho, no podemos distinguirla ya que hay edema citotoxico que no nos permite distinguir ribete insular de cápsula externa.

ASPECTS: Afectación Ribete Insular + Lenticular +  Territorio M2 = 10 – 3 = 7 puntos.

Infarto tras 12 horas de evolución. Afectación marcada de todo el territorio de la ACM derecha.

Infarto tras 12 horas de evolución. Afectación marcada de todo el territorio de la ACM derecha.

CASO 2:

Paciente con alteraciones del habla y disminución de la fuerza del brazo izquierdo. Ictus previo hace 4 años.

TC cráneo sin CIV, aparentemente normal.

TC cráneo sin CIV, aparentemente normal. Sin embargo, en la región frontal derecha, se puede atisbar un borramiento de surcos con mala diferenciación entre la sustancia gris y la blanca. Aparte de ello exige un área de porencefalia que tracciona el asta frontal del ventrículo lateral izquierdo y la ensancha; corresponde a lesión isquémica crónica por ACV previo.

Zona hipoatenuada en región frontal derecha compatible con lesión isquémica.

Forzando la ventana (40/40), en un TC realizado varias horas más tarde, se visualiza una zona hipoatenuada en región frontal derecha compatible con lesión isquémica que afecta territorio M1, cápsula externa y Lenticular derecho.

ASPECTS: Territorio M1 + Lenticular derecho = 10 – 2 = 8 puntos.

Infarto evolucionado. Marcada afectación del territorio de la ACM der

Infarto evolucionado tras control.

ACCIDENTE ISQUÉMICO-VASCULAR:

El accidente isquémico vascular es una de las principales causas de morbi-mortalidad en la actualidad. Se define como una lesión de inicio abrupto en el sistema nervioso central, el 80% por isquemia. Recuerda que el cerebro es un tejido extremadamente sensible a la isquemia, ya que carece de reservas energéticas. El adecuado uso de TC, RM, Angio-TC y TC de pefusión nos ayuda al diagnóstico de signos precoces de ACV, a la detección de trombos y a la valoración del tejido de penumbra. El objetivo es el diagnóstico y el establecimiento de terapia trombolítica precoces.

¿Qué valorar en un ACV agudo? Las cuatro “P”: Parenquima, Pipes (tubos), Perfusión, Penumbra. Para ello lo ideal sería combinar los hallazgos de TC sin civ, el angioTC y la TC de perfusión.

Goals

TAC EN EL ICTUS AGUDO.

El TC sin contraste es una herramienta diagnóstica de gran valor por su disponibilidad, rapidez y por la no administración de contraste iv. Nos permite identificar la presencia de hemorragia así como la presenciad de signos precoces de infarto, que son los siguientes:

1- Hiperdensidad de la ACM: Debido a la presencia de un trombo en la ACM, se produce un aumento de densidad. Es un signo muy específico pero poco sensible, puede existir también, por ejemplo, en un aumento de hematocrito o calcificación de la ACM; aunque en estos caso la afectación sería bilateral. (véase NOTA)

2- Signo del Ribete Insular: El edema citotóxico causa hipoatenuación local, produciendo este signo a nivel insular por mala diferenciación entre la cápsula externa y la corteza insular.

3- Pérdida de la  diferenciación del núcleo Lenticular: Puede darse tras 2 horas del inicio. El núcleo Lenticular aparece más oscuro debido al edema citotóxico que se produce tras la lesión por isquemia neuronal.

4- Borramiento de surcos de la convexidad: Por pérdida de la diferenciación sustancia gis – sustancia blanca en la convexidad. Mismo concepto, los surcos corticales dejan de observarse y no se puede distinguir la sustancia gris de la blanca debido el edema citotóxico lesional.

Para observar un proceso isquémico deberíamos ajustar la ventana: 40/40; 40/20; 30/10; serían buenos ejemplos que permiten aumentar la sensibilidad hasta el 70%. De este modo, adecuamos el contraste para diferenciar mejor el tejido normal del edematoso.

NOTA: ACM derecha hiperdensa.

ACM derecha hiperdensa

ACM derecha hiperdensa

CUANTIFICACIÓN DE LA ISQUEMIA.

Usamos la escala ASPECTS: The Alberta Stroke Programe Early CT Score.

El Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS) es un sistema estandarizado de interpretación de la TAC cerebral para los ictus isquémicos de la circulación anterior. Interpretación:

  • El análisis se realiza sobre dos cortes axiales de la TAC
    • El primero a nivel del tálamo y ganglios de la base (plano A).
    • El segundo adyacente al borde superior de los ganglios de la base, sin que se visualicen los mismos.(plano B).
  • En los dos planos, el territorio de la arteria cerebral media se divide en 10 regiones, valorando cada una en 1 punto.
    • M1 : región cortical anterior de la ACM
    • M2 : región cortical lateral al ribete insular.
    • M3 : región cortical posterior de la ACM
    • M4, M5, M6 : región cortical anterior, lateral y posterior de la ACM, aproximadamente 2 cm por encima de M1, M2, M3, respectivamente.( Plano B)
    • M7 : Nucleo lenticular
    • M8 : Núcleo caudado
    • M9 : cápsula interna
    • M10: ribete insular
  • Se sustrae un punto por cada región donde se aprecia un cambios isquémico précoz (Hipoatenuación o efecto de masa local)
  • Una puntuación del ASPECTS inferior o igual a 7 se asocia a una morbimortalidad elevada y mala recuperación funcional.
  • Una puntuación ASPECTS de 10 significa que el TAC es normal.
  • Una puntuación de 0 implica una afectación difusa de todo el territoio de la ACM
  • El riesgo de hemorragia intracerebral siguiendo la terapia trombolíca es mayor si la puntuación es igual o menor de 7.

ASPECTS

Demos un repaso breve a otras dos técnicas de imagen que se usan en la valoración de un ICTUS.

TC DE PERFUSIÓN: Se usa para valorar el área de penumbra, una zona de tejido neuronal afectada pero que es aún recuperable mediante terapia trombolítica. En un paciente, la presencia de tejido infartado indica que el paciente no es subsidiario de recibir tratamiento trombolítico, ya que no es recuperable y presenta mayor riesgo de hemorragia

Los nuevos equipos de TCMD (TC multidetector) permiten realizar estudios de perfusión para confirmar el diagnóstico de ACV e identificar rápidamente áreas tejido recuperable mediante mapas de “tiempo de tránsito, flujo y volumen”. Estaría especialmente indicada en pacientes con dudas diagnósticas, aquellos en los que se ha sobrepasado la ventana o aquellos en los que no se puede establecer el inicio del evento.

PF

ANGIO-TC: Permite valorar la circulación intra y extracerebral, es decir, lugar de oclusión, presencia de trombo o disección, colaterales y grado de arteriosclerosis. Alta E y S para la enfermedad proximal. Es más efectiva que la terapia intravenosa en trombos de la carótida o ramas proximales de la ACM. Fundamental para el mapao vascular que permite la actuación del neurorradiólogo intervencionista. (Ver el protocolo del angioTC en el algoritmo que se presenta a continuación).

Protocolo

Bibliografía:

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.26si065501.

http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/tc-multimodal-diagnostico-codigo-ictus-90028127-la-radiologia-urgencias-era-tomografia-2011.

http://www.ajnr.org/content/22/8/1534.full.pdf+html.

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Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.

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