Tuberculosis Renal.

TUBERCULOSIS RENAL.

En nuestro medio ha pasado a ser una entidad muy infrecuente, no obstante existe una prevalencia bien definida en pacientes afectados del VIH y debido al desarrollo de resistencias frente a los antibiótico por parte de las micobacterias.

El riñón es el lugar de afectación extrapulmonar más frecuente en la TBC. Se afecta debido a la diseminación hematógena, después de un largo periodo de latencia tras la infección primaria. Posteriormente, cuando la micobacteria llega al riñón, se desarrollan microabscesos periglomerulares, frente a los que el sistema inmune reacciona formando granulomas. Es destacable mencionar que a pesar de la diseminación hemtógena desde el pulmón, en el 50% de los pacientes con TBC renal, la radiografía de tórax es normal.

CLÍNICA:

Es inespecífica, puede incluir:

  • Hematuria.
  • Dolor en el flanco.
  • Síndrome consitucional.

El diagnóstico se confirma mediate cultivos de orina o biopsias positvos a micobacterias.

IMAGEN:

Hablemos primero de la patogenia de esta enfermedad.

Tras un largo periodo de latencia tras la primoinfección pulmonar (entre 5 y 40 años), se produce la reactivación de los bacilos que se encuentran acantonados en la unión corticomedular. Desde allí se extienden a la médula renal y comienzan produciendo papilitis, que es la afectación más precoz.

  • Parénquima renal: cuando se ve afectado puede presentar el aspecto similar al de una pielonefritis causada por otras bacterias o también mostrar un aspecto seudotumoral con uno o múltiples nódulos que se asemejan al carcinoma renal.
  • Sistema colector: puede afectarse al mismo tiempo que el parénquima o de manera aislada. En estadios tempranos ocurren necrosis papilar, cuando progresa pueden ocasionar focos de atrofia y estnosis a distintos niveles produciendo hidronefrosis y engrosamiento con realce mural.  En estadios avanzados puede darse hidronefrosis con reducción del espesor cortical y calcificaciones distróficas.

Radiografía simple y urografía intravenosa (UIV):

Es útil para localizar el calcio.

  • De aspecto triangular en la necrosis papilar o focales.
  • También pueden ser curvilíneas y lobares
  • Amorfas y diseminadas en estadíos finales.

La realización de escopia con contraste es muy sensible, demostrando alteraciones en el 90% de los pacientes afectos.

  • Cicatrices parenquimatosas.
  • Estenosis infundibulares.
  • Borrosidad (cáliz fantasma) o irregularidad de los cálices (apecto apolillado).
  • Hidronefrosis.
  • Dilataciones y estenosis del uréter (uréter arrosariado). El engrosamiento mural ureteral es mejor valorado en la TC.
  • Afectación vesical con edema en inflamación mural con progresión a fibrosis y atrofia vesical. Las calcificaciones no son frecuentes en la vejiga.
Fuente: Dr Navarro Sanchis - album de signos radiológicos.com pérdida de visualización de uno o más cálices. Este signo corresponde a un proceso renal que provoca infiltración y obliteración de uno o más cálices. En la imagen vemos que el cáliz más apical está ausente, observándose el infundíbulo amputado (flecha). El diagnóstico diferencial de este signo incluye cuadros inflamatorios (especialmente tuberculosis y eventualmente pielonefritis aguda), carcinoma renal, estenosis infundular secundaria a a traumatismo o litiasis, contusión renal y falta de relleno del cáliz por cuestiones técnicas.

Signos del cáliz fantasma = pérdida de visibildad o borrosidad de los cálices. El cáliz más apical está ausente, observándose el infundíbulo amputado (flecha). Fuente: Dr Navarro Sanchis – album-de-signos-radiológicos.com

 

Se observa el uréter en rosario

Paciente con catéter en vía urinaria. Se observa el uréter en rosario. La afectación inflamatoria del uréter produce ulceraciones y engrosamiento de la pared ureteral que al resolverse provoca estenosis y alternancia de segmentos dilatados. Fuente: Dr Navarro Sanchis – album-de-signos-radiológicos.com

 

Anulación funcional del riñón izquierdo

Anulación funcional del riñón izquierdo por hidronefrosis (ver TC más abajo).

 

Ecografía:

Los hallazgos son variables y no específicos.

  • En estadios precoces puede verse un riñón normal o con focos de atrofia +/- calcificación.
  • Cuando progresa podrán verse focos de destrucción papilar (cálices dilatados y papilas ecogéncias), hidronefrosis, distorsión de la arquitectura parenquimatosa y de la morfología renal, masas hipoecoicas que conectan con el sistema colector,  engrosamiento mural del uréter, atrofia de vejiga, signos de pionefrosis.
  • En el estadio final pueden verse atrofia renal, calcificaciones groseras, adelgazamiento cortical. Es lo que se denomina autonefrectomía.

Tomografía computarizada:

Es más sensible que la ecografía y constituye la técnica de elección para detectar las calcificaciones y resto de hallazgos de la TBC renal gracias a la administración de contraste intravenoso.

Como siempre, los hallazgos varían según la afectación sea:

Precoz:

  • Necosis papilar: localizada o difusa. Son cavidades necróticas localizadas en la proximidad de la papila las cuales se rellenan de constraste en fase excretora. La papila puede calcificarse posterioremente. Se observan los cálices dilatados de manera irregular.

Progresión:

  • Cicatrices y estenosis que pueden afectar cualquier parte del sistema colector.
  • Hidroureteronefrosis focal o generalizada.
  • Áreas de poco realce en al paréquima renal (neforgama débil: áreas hipodensas cuneiformes) debido a lesión directa sobre el tejido o a la hidronefrosis.
  • Retraso en la excrección de contraste.
  • Engrosamiento mural del ureter (mejor valorables en TC que en la UIV)

Estadio final:

  • Hidronefrosis progresiva con disminución del parénquima renal que puede simular quistes. Sirven como apoyo diagnóstico la positividad a los cultivos.
  • Atrofia renal con calcificaciones que afectan a todo el riñón. Las calcificaciones extensas en un riñón no funcionante (autonefrectomía) es lo que se denomina como riñón mastic.

Los hallazgos descritos no son específicos y pueden verse en otras entidades. Sin embargo la combinación de 3 o más de los siguientes hallazgos son altamente sugetestivos de TBC renal incluso con ausencia de afectación  pulmonar:

  1. Cicatices.
  2. Retracciones del sistema colector.
  3. Necrosis papilar.
  4. Masas de baja atenuación.
  5. Calcificaciones
Riñón izquierco con signos de hidronefrosis y reducción del espesor cortical.

Riñón izquierco con signos de hidronefrosis.

 

Reconstucción cronal con MIP. Se observa la anulación funcional descrita en la UIV anteriormente presentada.

Reconstucción cronal con MIP. Se observa la anulación funcional descrita en la UIV anteriormente presentada.

 

Cicatriz y reducción de espesor cortical.

Cicatriz y reducción de espesor cortical en el riñón izquierdo. Comparar con el contralateral.

 

Se retraso en la eliminación de contraste con zonas de nefrograma persistente. Obsevar además el engrosamiento mural del uréter.

Retraso en la eliminación de contraste con zonas de nefrograma persistente. Obsevar además el engrosamiento mural del uréter.

 

cuneiformes

Uro TC: Areas de nefrograma persistente indicativas de retraso en la eliminación de contraste.

 

Se observa el riñón izquierdo con con alteración de su morfología y reducción del espesor cortical. El nefrograma del RI es más debil que el contralateral con zonas más hipodenas junto con otras de aspecto quístico.

TC con contraste en fase nefrogénica: se observa el riñón izquierdo con alteración de su morfología y reducción del espesor cortical. El nefrograma del RI es más debil que el contralateral con zonas más hipodenas junto con otras de aspecto quístico. Esos hallazgos pueden ser debidos a la lesion directa del bacilo y a la hidronefrosis existente.

 

Riñón atrífico con calcificaciones difusas (Riñón mastic)

Riñón atrófico con calcificaciones difusas (Riñón mastic).

 

Bibliografía.

http://radiopaedia.org/articles/renal-tuberculosis

Tuberculosis Urogenital. SERAM 2008. 66o – Abdomen. Ciudad fernandez et al.

https://album-de-signos-radiologicos.com/category/signos-de-uro-radiologia/rinon/. Dr Eugenio Navarro Sanchis

 

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Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.

Publicado en Abdomen, Caso de la Semana

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