Urografía intravenosa: en qué consiste, para qué se utiliza, cómo se interpreta.

UROGRAFÍA INTRAVENOSA.

La UIV es un examen radiológico que nos permite el estudio del aparato urinario mediante la realización de radiografías seriadas tras la administración de contraste por vía i.v.

Aunque en un principio constituía la prueba de elección para la valoración de determinadas patologías por su baja dosis de radiación, como la hematuria o las malformaciones congénitas, hoy en día ha sido sustituida en gran parte por otros procedimientos, fundamentalmente la TC de baja dosis (dosis radiación UIV: 3 mSv frente a dosis TC baja dosis: 1.5 mSv).

En cuanto al procedimiento estándar, se realiza una radiografía basal AP que incluya desde la región suprarrenal hasta la sínfisis del pubis (proyecciones oblicuas opcionales, con el objetivo de “desdoblar” el lado que presente calcificaciones sospechosas). Tras esto se administra el contraste i.v., obteniéndose posteriormente dos radiografías seriadas, una a los 5 minutos y otra a los 10 minutos. Otras proyecciones adicionales son el decúbito prono, en aquellos pacientes con dificultad del filtrado, o un centraje sobre una región determinada del aparato urinario, x ej. una toma ampliada de un solo riñón.

Tanto la ecografía como la TC de baja dosis han sustituido en gran parte a la UIV en la mayoría de las patologías, no obstante hay quienes defienden su uso fundamentalmente en casos de hematuria. Los motivos por los que nos suelen solicitar este estudio son:

1. Cólicos renoureterales, hematuria.
2. Ectasia pielocalicial diagnosticada por ecografía.
3. Valorar la respuesta a la litotricia.
4. En caso de infecciones recurrentes, entre otras, siendo el factor etiológico más frecuente en todas ellas la litiasis.

Antes de comenzar con la patología, debemos conocer la anatomía normal del aparato urinario. Hay que valorar lo siguiente:

• Ambas siluetas renales.
• En las proyecciones post-contraste, la presencia de todos los grupos caliciales, con cálices de morfología cóncava.
• Los uréteres, que normalmente no muestra contraste en todo su recorrido (movimientos peristálticos, cruces vasculares, etc).
• La vejiga.

En lo que respecta a la patología, los hallazgos más habituales que podemos encontrar son:

• Litiasis.
• Hidroureteronefrosis.
• Tumores de la vía urinaria.
• Anomalías congénitas (riñón en herradura, ptosis/ectopia renal, doble sistema completo/incompleto, divertículos, ureterocele)
• Misceláneas (ectasia tubular renal, necrosis papilar, distorsión de la anatomía por estructuras adyacentes)

LITIASIS.

La UIV presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% en el diagnóstico de litiasis, frente a la TC que tiene una S y E cercana al 100%. Esto se debe, en gran parte, a que existen algunas litiasis cuya composición las hace radiolúcidas en la radiografía (cálculos de ácido úrico, xantina o por indanivir).

Normalmente vamos a identificarlas en la radiografía basal como una imagen de alta densidad en localización teórica de vía urinaria. En los estudios post-contraste podremos verlas como defectos de repleción en el interior de la vía (muy importante en el caso de las litiasis radiolúcidas), aunque en ocasiones pueden mimetizarse con la alta densidad del contraste. En estas situaciones deberemos recurrir para su diagnóstico a signos indirectos tales como el espasmo del uréter justo inferior a la litiasis, o el edema que se produce a nivel del meato en los cálculos vesico-ureterales.

Es importante que nuestro informe incluya localización de la misma, tamaño, si producen obstrucción, y si existen condiciones que dificulten su expulsión, como la presencia de estenosis.

HIDROURETERONEFROSIS.

Consiste en la dilatación de la vía urinaria, lo más frecuente es que sea secundario  a litiasis. Otras entidades que pueden producir ectasias son los tumores o las estenosis pielo-ureterales (EPU).

Como complicaciones podemos encontrar neurinomas  (acumulación loculada de orina debido a una fuga – por rotura de fórnix -) o  necrosis papilar en casos de larga evolución.

TUMORES.

Los tumores uroteliales se manifiestan como defectos de repleción a lo largo de la vía urinaria en el contexto  fundamentalmente de hematuria macroscópica. El principal diagnóstico diferencial son las litiasis, que podremos verlas en el estudio basal pre-constraste a diferencia de los tumores (esto supone un problema en el caso de las litiasis radiolúcidas).

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

• Riñón en herradura: consiste en una unión de los polos inferiores (95%) o de los polos superiores (5%) de ambos riñones mediante un istmo de tejido fibroso.
• Ectopia renal: el riñón se localiza fuera de la fosa renal correspondiente. Se distinguen la ectopia renal simple (en el mismo lado del cuerpo que el orificio de su uréter correspondiente, pero en una posición anormal) y la ectopia renal cruzada (cruza la línea media ubicándose en el lado opuesto al meato ureteral correspondiente).
• Ptosis renal: el riñón se encuentra normalmente posicionado, pero desciende hasta la pelvis cuando el paciente está incorporado.

• Doble sistema completo/incompleto: duplicidad de la pelvis renal y del uréter de forma completa (con dos meatos urinarios) o incompleta (ambos uréteres se unen antes de su desembocadura en vejiga).

• Divertículos: son evaginaciones del sistema colector urinario revestidas de urotelio. Podemos encontrarlas a nivel calicial, ureteral o vesical. En el caso de los divertículos caliciales debemos diferenciarlos de las caliectasias, dilataciones del cáliz por procesos inflamatorios previos (el divertículo presenta un pedículo que lo une al grupo calicial normal).

• Ureterocele: es una dilatación quística del uréter distal intravesical. El diagnóstico diferencial incluye la imagen de edema en el meato secundario a litiasis, y tumores en la unión vésico-ureteral.

NECROSIS PAPILAR RENAL
Como su nombre indica, constituye una necrosis de la papila dentro de la médula de forma bilateral (analgésicos, diabetes, etc) o unilateral (obstrucción, infección, etc). Puede manifestarse de diversas formas:

• Cavitación triangular adyacente al cáliz (d/d ectasia tubular moderada).
• Cáliz en porra o sacular.
• Papilas desprendidas (defecto de repleción en el interior del cáliz o pelvis).

DISTORSIÓN ANATÓMICA POR ESTRUCTURAS VECINAS

Consiste en el desplazamiento o borramiento de regiones de la vía urinaria por estructuras que se encuentra adyacentes a las mismas, como quistes renales o tumores, o pérdida de la morfología normal de una parte del sistema reno-uretero-vesical, xej. en una lipomatosis del seno renal.

Conclusiones

La UIV constituye una prueba cada vez menos utilizada, reemplazada por otras como la TC de baja dosis, aunque sigue siendo útil en la valoración de determinadas patologías, como la hematuria.

Es por ello que debemos saber interpretarla y conocer sus ventajas, como son su fácil disponibilidad y su alto porcentaje de diagnóstico de litiasis, el hallazgo más frecuente.

Así mismo, aunque no es el estudio adecuado para valorar patología fuera de la vía urinaria, nos puede hacer sospechar de su existencia cuando se encuentra adyacente a la misma.

Bibliografía:

Acerca de Víctor Federico Cáceres Filippon

Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.