Vólvulo gástrico.

VÓLVULO GÁSTRICO.

Se define como la torsión de todo el estómago o parte de él de más de 180º sobre sí mismo, que puede llevar a una obstrucción la luz gástrica o dificultar el riego sanguíneo. Como todos vólvulos del tracto gastrointesinal, el mecanismo fisiopatológico común consiste en una obstrucción intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia y por ello constituyen una causa importante de abdomen agudo, no tanto por su frecuencia como por la gravedad de sus posibles complicaciones.

• Dolor epigástrico repentino.
• Náuseas sin vómitos.
• Imposiblidad de pasar la SNG.

Esquema.

1. Ligamento gastrohepático (sostiene la curvatura menor).
2. Ligamento gastroesplénico (sujeta la curvatura mayor al bazo).
3. Ligamento gastrofrénico (sujeta la porción superior del estómago al diafragma).
4. Ligamento gastrocólico (forma parte del omento mayor y une la porción inferior del estómago al colon transverso).

El fallo o laxitud en alguna de estas estructuras es lo que puede ocasionar la volvulación. Lo más frecuente es que se deban a defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos, como la eventración o la hernia de hiato paraesofágica que permite al estómago moverse a lo largo de su eje longitudinal. En un 30% no se demuestra la causa.

TIPOS DE VÓLVULOS GÁSTICOS.

Órganoaxial:

Esquema: el estómago rota sobre el eje longitudinal que existe entre el cardias y el píloro. Se invierte la relación de las curvaturas, es decir, la C. Mayor se sitúa por debajo de la C. Menor, de tal manera que el antro va a poder situarse a una altura incluso mayor que el fundus.

 

• Completo: giro > 180. Triada de Borchardt. Alto ínide de estrangulación.
• Incompleto: < 180º. Escasos síntomas. Personas que pueden tener una hernia de hiato con torsión incompleta e incluso estar asintomáticas.

Mesenteroaxial:

Esquema: el estómago gira sobre el eje transversal representado por el ligamento gastrohepático. El antro ha ascendido para situarse arriba y a la izquierda; el fundus abajo y a la derecha.

El estómago rota sobre un eje transversal que es el ligamento gastrohepático. El antro asciende hacia el lado izquierdo por encima del fundus que pasa a ocupar una posición inferior derecha. Puede ser un vólvulo complejo con rotación en ambos ejes. Es más frecuente en ninos y se debe a laxitud o ausencia de las fijaciones ligamentosas.

HALLAZGOS POR IMAGEN.

Existen tres tipos de vólvulo gástico, dependiendo del eje alrededor del cual rota el estómago: organoaxial ( el más frec. El estómago rota a lo largo de su eje mayor), mesentérico axial (el eje de la rotación es perpendicular al eje mayor del estómago), y mixto o combinado.

• Radiografía simple de abdomen: es una técnica limitada. En la volvulación puede verse un estómago distendido con niveles hidroaéreos y el diafragma está elevado. Puede verse la burbuja gástica en el tórax, indicativo de hernia de hiato.
  • Órgano axial: dificil de diagnosticar.
  • Mesentéricoaxial: doble burbuja.

Se observa una imagen de doble burbuja en una paciente postoperada de reflujo por Funduplicatura de Nissen. Podría sugerir una volvulacion gástica y por ello hay que descartarla mediante la realización de una TC.

• EGD:
  • Completo: el contraste no pasa al estómago.
  • Icompleto: disposición anómala del contraste.

Tránsito EGD. Se administra gastrografín y se observa un paso filiforme de contraste a estómago, dónde llama la atención la morfología gástrica, la cual sugiere una volvulación organoaxial incompleta de aprox. 180º. La curvatura mayor en el lado derecho y la menor en el izquierdo con vaciamiento y entrada de contraste dificultoso.

• TC: es la técnica de elección.
  • Puede detectar las malrotaciones, identificar la posición del píloro y cardias (útil para conocer el eje de torsión) y determinar la relación entre
    las curvaturas.
  • Puede verse un pliegue central en la luz gástrica que corresponde al área de torsión.

Scout toracoabdominal.

Scout toracoabdominal: se observa un ensanchamiento del mediastino con imágenes aéreas retrocardiacas.

 

Estomago herniado y volvulado en la cavidad torácica. Observar la unión esofagogástica en el tórax y la imagen que asemeja dos «colecciones» que son el fundus a la derecha y el antro a la izquierda y ascendido desde su posición normal, separados ambos por una imagen central que mucosa gástrica trosionada (punto de torsión).

 

Se observa el punto de torsión. El signo de las aspas o de la «X» nos indica que hay una volvulación.

Reconstrucción coronal. Se ha producido una herniación del estómago al tórax (flecha naranja señala la unión esofago gástica) con el Fundus a la derecha (F) y el antro a la izquierda (A) es cual ha ascendido y está a u nivel más alto. En verde se observa el eje y punto de la volvulación.

Estamos ante un estomago herniado y volvulado, probablemente de tipo mesenteroaxial, aunque las características que muestra son complejas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Hay que incluir:

Estómago de retención: consiste en una distensión patológica del estómago por trastorno de la motilidad.

Recontrucción coronal. Se observa un estómago de retención con engrosamiento parietal focal en el antro, con masa de densidad heterogénea que provoca obstrucción al paso del contenido gástrico. Hallazgos compatibles con adenoCa gástrico.

Hernia de hiato paraesofágica: la unión gastroesofágica permanece en el abdomen mientras que el estómago asciende hacia el tórax adyacente al esófago adoptando una posición inversa a la habitual. Lo que la distingue del vólvulo gástrico es que las relaciones anatómicas están conservadas y la porción distal del estómago se comunica  de manera normal con el duodeno

• Recuerda: Existen dos tipos principales de hernias hiatales:
  • La más común (90%) es la hernia deslizante, en donde la unión gastroesofágica se mueve por encima del diafragma conjuntamente con una porción del estómago.
  • El segundo tipo es la hernia paraesofágica, en la que parte del estómago se va herniando a través del hiato diafragmático sin que se presente movimiento de la unión gastroesofágica.
  • Un tercer tipo de hernia hiatal se describe como una combinación de las anteriores.

Hernia paraesofágica de hiato. La union esofago-gástica (cabeza de flecha) está conservada, se observa gran parte de la cámar gástrica en el tórax y la unión antro duodenal ha ascendido y se encuetra en posición anómala (flecha). No hay signos de torsión.

Tanto en el estómago de retención como en la hernia de hiato NO EXISTEN PUNTOS DE TORSIÓN.

Veamos un caso resumen a continuación:

• Varón 59a. Sin antecedentes de enfermedad. Vida muy activa
• No FRCV. No fumador. No AP neumológicos.
• Estudio por náuseas y pesadez post-pandrial.

Se observa un gran ensachamiento del mediatino con una imagen con nivel hidroaéreo retrocardiaca compatible con hernia de hiato.

Estómago con gran hernia hiatal, integrada por la casi totalidad gástrica, predominio de deslizamiento. El duodeno no muestra evidencia de otras alteraciones.
El antro (A) está arriba y a la derecha, observándose la C. Mayor (verde) por encima de la C. Menor (rojo), signos de rotación órganoaxial.

Posteriormente, los síntomas han empoerado. Tolera la ingestión de comida.

Analitica: Leucoc 21.100 (91% N), Na 142, PCR 280.

Se realiza RX de tórax y abdomen superior en 2 proyecciones.

En la evolución se observa empeoramiento radiológico. Gran hernia de hiato con colapso en bases, derrame pleural derecho y unas imágenes hidroaéreas en hemitórax izquierdo que varian diámetro longitudinal en las proyecciones AP y Lateral.

TC de tórax:

Se observa la cámara con menor distensión y ha aumentado el derrame pleural. No hay paso de contraste de la cámara gástrica hacia duodeno, por tanto, se confirma el vólvulo. Hay una colección pelural izquierda y se observa además neumotórax en la cavidad torácica, ¿existe una perforación? ¿Hay una neumonía necrotizante? ¿Una fístula enteropelural? ¿Qué justifica estos hallazgos en parénquima y pleura?

Se metió contraste I.V. y azul de metileno por sonda.

Se confirma la perforación con azul de metileno, de ahí las condensaciones parenquimatosas, el gas y las colecciones pleurales. Había salida de material desde estómago al tórax. Siguiendo la sonda se vió que la uníón EG está a la derecha y el antro-bulbo a la izquierda. La cirugía confirmaría un estómago herniado y volvulado cuyo compromiso vascular ha producido signos de gangrena y perforación.

Agradecimientos a la Dra. Claret y al Dr. Padilla.

Radiopaedia.org/articles/gastric-volvulus

Acerca de Víctor Federico Cáceres Filippon

Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.