Invaginación intestinal en el adulto. A propósito de un caso de invaginación colo-cólica de etiología idiopática.

INVAGINACION INTESTINAL EN EL ADULTO.

La invaginación intestinal es la introducción telescópica de un segmento de intestino junto con su mesenterio, dentro de la luz de otro segmento contigüo más distal.

  • En el adulto es poco frecuente,  constituye solo el 5% de las invaginaciones (el 95% de los casos ocurre en la edad pediátrica).
  • Entre los 30 y 50 anos de edad.
  • Más frecuente en hombres que en mujeres (2:1) .
  • Presentación subaguda crónica.
  • Diagnóstico difícil debido a la variabilidad de los hallazgos clínicos (dolor abdominal, episodios repetidos de suboclusión intestinal, sangrado rectal…).

El diagnóstico actual de la se realiza mediante TC abdominal gracias a su amplia difusión, lo cual ha hecho que, además de la invagiones con obstrucción mecánica intestinal, aumente además la incidencia de invaginaciones sin significación clínica y con resolución espontánea, entidad que anteriormente se creía exclusiva de la población pediátrica.

En la actualidad, en solo el 20%  arpox. de las invaginaciones intestinales existe una lesión estructural subyacente actuando como cabeza de invaginación. En la mayoría de los casos con lesión extructural subyacente, el paciente suele estar asintomáticos o con poca clínica leve que no sugiere obstrucción.

Clasificacion de las invaginaciones:

Según las estructuras implicadas:

  • Entero-entéricas = sólo el intestino delgado se encuentra implicado,
  • Íleo-cólicas =  el íleon terminal se invagina en la luz del ciego.
  • Colo-cólicas = el colón se invagina dentro del propio colon.

Además, las invaginaciones pueden ser  con o sin lesion subyacente / “punto guía”. Características:

Invaginación de Intestino Delgado

  • Son más frecuentes que las de colon
  • Es más frecuente la invaginación esporádica. Si hay lesión subyacente, suele ser benigna.
  • Las causas malignas son menos frecuentes (15-30%), en general metástasis, sobre todo de melanoma.
  • El linfoma constituye el 20-40% de todos los tumores malignos de ID.

Invaginación de Intestino Grueso

  • Suele deberse a una lesión subyacente, sobre todo procesos malignos primarios.
  • Resto son causas benignas (lipomas, polipos adenomatosos) o idiopáticas.
  • Díficil determinar la causa subyacente, excepto en el lipoma (atenuación grasa) o si existe enfermedad metastásica abdominal conocida.
  • El lipoma constituye la causa benigna más frecuente de invaginación colo-cólica y el adenocarcinoma de colon la causa maligna más frecuente.
Paciente que acude a urgencias por rectorragia. En el momento acutal presenta distensión abdominal con dolor generalizado, estreñimiento de días de evolucion, leucocitosis y PCR elevada. En el Scout se observa distensión abdominal y silencio radiológico en región teórica de colon descendete y sigma sin observar gas ni material fecal distal. Signos compatibles con obstrucción intestinal.

Paciente con antecedentes de rectorragias de semanas de evolución. En el momento acutal presenta distensión con dolor generalizado abdominal, estreñimiento, leucocitosis y PCR elevada.
En el Scout se observa distensión de asas de colon y silencio radiológico en región teórica de colon descendente y sigma sin observar gas ni material fecal distal. Signos que con la clínica actual son compatibles con obstrucción intestinal.

Imagen radiologica:

El método de elección es la TC, ya que, si bien existen otras técnicas diagnósticas (como la radiografía simple, el enema de bario o la ecografía), ninguna presenta una sensibilidad y especificidad tan elevadas en la poblacion adulta.

  • El hallazgo  patognomónico es el signo de la escarapela o  diana identificable en la TC o ecografía.
  • Podemos ver la imagen de “Intestino dentro de intestino” gracias a las reconstrucciones multiplanares.

Aunque el diagnóstico es sencillo, la TC es insuficiente para determinar la causa subyacente. Existen una serie de hallazgos que nos permiten caracterizar la invaginacion y valorar la gravedad, lo cual determina el tratamiento a seguir.

Criterios de Transitoriedad:

  • Segmento de corta longitud (<3,5cm)
  • Pequeño calibre (<3,5cm)
  • Ausencia de obstrucción asociada
  • No punto guía reconocible
  • No engrosamiento parietal
  • Localización en intestino delgado
  • Apoyan transitoriedad: EII, enfermedad celiaca o trastornos de motilidad intestinal

Criterios NO transitorios o indicativos de Malignidad:

  • Segmento largo (>4cm)
  • Diámetro aumentado
  • Obstrucción intestinal asociada
  • Engrosamiento parietal
  • Punto guía reconocible
  • Localización en colon.
  • Signos de isquemia intestinal.
Se observa como una parte del colon se introduce telescópicamente en un segmento más distal, arrastrando mesenterio y vasos consigo, los cuales pueden terminar estrangulándose y provocando isquemia.

Se observa un segmento mayor de 4 cm del colon descendente que se introduce telescópicamente en un segmento más distal del propio colon, arrastrando mesenterio y vasos consigo, los cuales pueden terminar estrangulándose y provocando isquemia. Observar la distensión retrógrada muy marcada del ciego y colon ascendente con asas de delgado normales (no se muestra), signos que indican obstrucción intestinal con válvula ileocecal competente.

 

Se observa una imagen que puede simular una diana. En el centro se observa una lesión subyacente que actua como cabeza o punto guía de la invaginación.

Se observa una imagen que puede simular una diana. En el centro se observa una lesión subyacente que actua como cabeza o punto guía de la invaginación. Dicha lesión se sospechaba que se de una neoplasia. Sin embargo, el análisis anatomopatológico de una muestra de unos 20 cm no desmostro lesión secundaria subyacente, solamente intususpección con signos de isquemia.

 

La flecha verde señala el cambio de calibre anterógrado a la invaginación.

La flecha verde señala el cambio de calibre anterógrado a la invaginación.

 

Reconstrucciones coronal y sagital.

Reconstrucciones coronal y sagital.

Tratamiento:

A grandes rasgos:

  1. Invaginación de intestino grueso  + lesion subyacente + criterios malignos + isquemia intestinal = Resección quirúgica.
  2. Invaginación de intestino delgado + signos de benignidad + asas viables = Actitud conservadora/Reducción inicial.
  3. Invaginación sin lesion subyacente = No requiere tratamiento. Seguimiento y vigilar recidivas/falta de resolución.

Bibliografía:

Hallazgos radiológicos en ecografía y tomografía computada multidetector de 64 canales de una invaginación colo-cólica secundaria a lipom. Rev Argent Radiol. 2014;78(4):223—226

SERAM 2012. S1527: Invaginación intestinal en el adulto. ¿En qué se diferencia de la del niño? ¿Qué hallazgos radiológicos de TC permiten identificar las invaginaciones clínicamente significativas?

Album de signos radiológicos.com: Invaginacion intestinal.

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Residente de Radiodiagnóstico. H.R.U de Málaga. Avda. Carlos Haya s/n. 29010 Málaga.

Publicado en Caso de la Semana
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